Skip to navigation – Site map
3 | 2012
Aid, Emerging Economies and Global Policies
Dossier | L'aide bousculée. Pays émergents et politiques globales - Revue | Évolutions des politiques de développement

La nouvelle donne de la santé globale : dynamiques et écueils

Marine Buissonnière
Translation(s):
The New Realities of Global Health: Dynamics and Obstacles

Abstract

Les quinze dernières années ont été marquées par l’avènement de nouveaux acteurs dans le champ de la santé globale et l’augmentation de l’aide au développement en faveur de la santé. Ces acteurs ont capté une partie importante des ressources privées et publiques supplémentaires disponibles et se sont imposés comme les pièces maîtresses de ce nouvel échiquier, aux dépens des institutions traditionnelles qui ont graduellement perdu leur prépondérance et ont vu leur leadership s’affaiblir. Les choix et politiques de santé ont peu à peu échappé à la seule autorité des institutions qui en avaient jusqu’alors le mandat et en assumaient la charge. Certains pans entiers de la santé sont désormais dominés par des financeurs privés, devenus de facto prescripteurs d’orientations de santé publique. Cette nouvelle donne pose des questions essentielles de gouvernance et de responsabilité. Qui décide des orientations ? Comment les décisions sont-elles prises ? Les pays destinataires de l’aide doivent encore trop souvent subir le manque de coordination des donateurs et l’absence d’alignement des agendas. Dans ce contexte, et en prenant acte de cette nouvelle réalité, quelques pistes mériteraient d’être explorées afin de garantir que les orientations en matière de santé globale reflètent au mieux la réalité des besoins et les aspirations des pays.

Top of page

Full text

1. Introduction

  • 1 Trois des huit objectifs du Millénaire sont consacrés à la santé : réduire la mortalité infantile (...)

1Les quinze dernières années ont été le théâtre de bouleversements profonds dans le champ de la santé globale. Jusqu’alors principalement cantonnés au niveau national, les débats sur la santé se sont progressivement imposés sur les agendas internationaux et ont débordé le domaine de la santé au sens strict (De Torrenté, 2009). La nature exceptionnelle et dévastatrice de l’épidémie de VIH/sida et la mobilisation sans précédent de la société civile qu’elle a engendrée ont contribué à cette transformation. A ces facteurs sont venues s’ajouter les craintes associées à l’impact socioéconomique et politique des épidémies, et à leurs éventuelles conséquences en termes de déstabilisation et de sécurité internationales (UNIS, 2000), lesmenaces transnationalesliées aux pandémies et au bioterrorisme, ainsi que la libéralisation du commerce international et ses répercussions directes et indirectes sur la santé (McDonald et Horton, 2009). La conjonction de ces éléments a contribué à faire de la santé un enjeu majeur, dont l’importance politique a été entérinée par une série d’engagements pris au tournant du siècle, telles la création du Fonds mondial de lutte contrele sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM) au Sommet du G-8 à Okinawa en juillet 2000 ou l’adoption des Objectifs du Millénaire pour le développement1 en septembre de la même année. Cela s’est aussi traduit dans les faits par une augmentation des fonds alloués à ce secteur et la naissance de nouvelles entités dédiées aux problèmes de santé. Pour appréhender cette nouvelle réalité, il conviendra de ne pas se limiter à examiner les montants des financements que la santé représente aujourd’hui dans le paysage de l’aide, mais de tenter de mieux comprendre les nouvelles dynamiques et l’évolution des rapports de force que cette mobilisation a suscitées.

2. Bouleversements dans le champ de la santé

2.1. Augmentation des volumes d’aide

2Entre 1990 et 2010, l’aide internationale dans le domaine de la santé a fortement augmenté, à la fois en volume et en proportion de l’aide totale au développement (graphique 1).

Graphique 1 – Evolution de l’aide au développement en faveur de la santé, 1990-2010 (en milliards USD, 2008)

Graphique 1 – Evolution de l’aide au développement en faveur de la santé, 1990-2010 (en milliards USD, 2008)

Source : IHME (2010).

3Cette forte augmentation est attribuable en premier lieu à une croissance des fonds publics mis à disposition par les gouvernements traditionnellement pourvoyeurs d’aide, Etats-Unis et Royaume-Uni en tête (IHME, 2010). Les financements publics continuent donc de constituer le cœur de l’aide dans le domaine de la santé. L’augmentation des contributions des pays à revenu faible ou intermédiaire semble aussi être un facteur de croissance, mais les données disponibles ne permettent pas à ce stade de déterminer précisément la place qu’ils occupent (GHW, 2008). L’augmentation des fonds provenant d’entreprises, d’individus et de fondations est un second moteur de cette croissance (Ravishankar et al., 2009 ; Murray et al., 2011). En 2008, les fonds privés représentaient environ un cinquième de la totalité de l’aide à la santé, soit deux fois et demie de plus qu’en 1990 (IHME, 2010). La Fondation Bill et Melinda Gates (BMGF) explique pour une bonne part la place grandissante des capitaux privés dans ce nouveau tableau. En moins de dix ans, elle s’est imposée comme l’un des plus puissants acteurs en matière de santé globale, devenant la deuxième plus large source de financement, derrière le gouvernement américain et devant le gouvernement britannique (graphique 2).

Graphique 2 – Origine de l’aide au développement en faveur de la santé, 1990-2008 (en millions USD, 2008)

Graphique 2 – Origine de l’aide au développement en faveur de la santé, 1990-2008 (en millions USD, 2008)

Source : IHME (2010).

2.2. Adéquation des ressources aux besoins ?

4Le faible niveau de l’aide au développement en faveur de la santé (ADS) au début des années 1990 offrait une vaste marge de progression. Si on est donc en droit de se réjouir de cette augmentation, elle ne doit néanmoins pas occulter le fait que les montants de l’aide demeurent loin des chiffres communément cités pour atteindre des objectifs tels ceux du Millénaire (GHW, 2008 ; HLTF, 2009). Ce rappel est particulièrement important dans un contexte où des signes de ralentissement de la croissance, consécutifs à la crise financière de 2008, se confirment. Les coupes d’ores et déjà observées dans les budgets d’assistance de certains gouvernements comme les Pays-Bas, l’Irlande ou l’Italie (AidWatch, 2011), ou le décevant exercice de réapprovisionnement du GFATM en octobre 2010 font craindre que l’embellie des quinze dernières années ne soit suivie d’une difficile période d’austérité.

5Dans un contexte où les ressources disponibles pour la santé, pour importantes qu’elles soient, demeurent insuffisantes, la péréquation de l’aide en fonction des besoins continue de faire débat. En 2009, Ravishankar et al. notaient une corrélation croissante entre l’assistance et les besoins identifiés, et, dans l’ensemble, les pays les plus touchés sont ceux qui reçoivent le plus d’aide. Maisdes exceptions notables demeurent : 11 des 30 pays parmi les plus affectés continuent par exemple de recevoir moins d’assistance par habitant que d’autres avec des taux de mortalité inférieurs et des revenus supérieurs (Murray et al., 2011). Le VIH/sida bénéficie de la part la plus importante des ressources disponibles (6,16 milliards USD), devant la santé maternelle et infantile, qui fait depuis peu l’objet d’une attention accrue. Le soutien sectoriel à la santé et les maladies non transmissibles restent les parents pauvres de cette distribution (IHME, 2010). Certains arguent que le VIH/sida a capturé une proportion trop importante des fonds disponibles au regard de la morbidité et de la mortalité associées à d’autres pathologies (England, 2007). Il n’en demeure pas moins que si 6,6 millions de patients peuvent aujourd’hui recevoir des antirétroviraux (ARV), 16 millions sont toujours, eux, en attente d’un hypothétique traitement (The Economist, 2011). D’une manière générale, ces débats sur l’allocation de l’aide confirment, s’il était nécessaire, que l’attribution de l’assistance répond à de multiples considérations d’ordre historique, politique, économique, commercial, diplomatique et sécuritaire qui dépassent de beaucoup la seule analyse des besoins en matière de santé (Murray et al., 2011).

2.3. Un « pluralisme non structuré »

6L’accroissement important des fonds destinés à la santé a été intimement lié à la multiplication des acteurs de l’aide, qui ont transformé le secteur de manière rapide et profonde. Fondations, alliances, mécanismes de collecte de fonds, partenariats public-privé, dispositifs de coordination – plus de 90 nouvelles entités étaient déjà recensées en 2007 (DFID, 2007). Ces acteurs se sont en partie créés en réponse aux difficultés des organisations traditionnelles à faire face, seules, aux nouveaux défis posés par la santé globale, et ont instauré de nouvelles dynamiques en empruntant aux méthodes du secteur privé (Buse et Harmer, 2007), en mobilisant des ressources autour d’objectifs spécifiques et mesurables, en se concentrant sur des pathologies spécifiques ou le développement de médicaments et d’outils particuliers (p. ex. diagnostics, vaccins), ou en associant de nouveaux partenaires.

7Parmi les acteurs qui ont émergé au début du siècle, le GFATM et l’Alliance mondiale pour les vaccins et l’immunisation (GAVI) ont été les premiers bénéficiaires de l’accroissement des fonds disponibles (Ravishankar et al., 2009), aux côtés des programmes bilatéraux qui ont poursuivi leur croissance. Les agences onusiennes ont continué à recevoir des financements publics à un taux plus ou moins constant, mais ont été largement écartées de la manne qu’a représentée l’accroissement des financements, scellant la perte de prépondérance des institutions traditionnelles. Les entités non gouvernementales sont devenues des canaux privilégiés pour l’assistance (IHME 2010). On a vu peu à peu se développer un réseau d’organisations extrêmement complexe, voire confus, sans épicentre naturel, où certains partenariats appartiennent eux-mêmes aux organes de gouvernance d’autres institutions. Dans un tel contexte, il est parfois difficile d’identifier qui décide et qui rend des comptes à qui (Walt et Buse, 2000). Les choix et politiques de santé semblent avoir graduellement échappé à la seule autorité des institutions publiques et internationales qui en avaient jusqu’alors la charge ou le mandat. En l’espace d’une décennie, la gouvernance de la santé globale a basculé dans un contexte postwestphalien, où non seulement les acteurs étatiques, mais aussi les acteurs non étatiques contribuent à définir la réponse transnationale aux enjeux de santé (Fidler, 2007).

3. Nouveaux acteurs et questions de gouvernance

3.1. Montée en puissance des acteurs privés

8Les partenariats public-privé étant devenus l’un des mécanismes dominants de la santé globale, il est intéressant d’examiner plus avant leur gouvernance, et notamment la composition de leurs conseils d’administration. Avec 23 % des sièges, les entreprises privées occupaient à elles seules en 2006 plus de sièges que les gouvernements et les organisations internationales réunies, présence particulièrement importante au vu de leurs faibles contributions financières (Buse et Harmer, 2007 ; GHW, 2008). La consolidation des partenariats comme modèle dominant semble donc avoir contribué à affaiblir la responsabilité publique tout en offrant au secteur privé la possibilité d’asseoir son influence.

9L’implication des multinationales, dont les grands laboratoires pharmaceutiques, n’est pas un phénomène nouveau, mais il a évolué au cours de la décennie. A mesure que leur modèle commercial devenait moins profitable (pipeline de la recherche asséché ; marchés traditionnels saturés), les industriels du médicament s’intéressaient aux pays à revenu faible ou intermédiaire. Les partenariats sont graduellement devenus attrayants pour eux, comme ils le sont pour les fabricants de génériques depuis des années. Ils offrent en effet la possibilité de s’établir sur de nouveaux marchés, avec un risque commercial limité et des profits pourtant non négligeables. Nul ne conteste que le secteur privé puisse jouer un rôle positif et central dans les partenariats, comme l’a par exemple montré le développement par la « Drugs for Neglected Diseases Initiative » (DNDI) et Sanofi-Aventis de l’ASAQ, un antipaludique non breveté permettant aux pays du Sud de le commercialiser à prix coûtant. Mais la forte présence décisionnelle de l’industrie dans les plateformes de gouvernance des partenariats fait débat, et certains pointent du doigt l’insuffisance des mécanismes de gestion des conflits d’intérêts, la faiblesse des instruments de sélection des partenaires du privé (Buse et Harmer, 2007), ou l’adoption d’approches jugées pro-industrie qui, en contribuant à faire pencher la balance en faveur du secteur privé (GHW, 2008 ; Richter, 2004), ne font pas le meilleur usage possible de l’argent des contribuables et des donateurs (Kamal Yanni et Berman, 2011).

3.2. Quel rôle pour les pays du Sud ?

10Tout aussi frappante que la surreprésentation des acteurs privés à but lucratif, la sous-représentation des pays du Sud (à peine 17 % des sièges) interroge sur la manière dont les intérêts des pays et des populations directement concernés sont pris en compte. De fait, des décisions qui vont influencer des réalités au-delà des frontières risquent de n’associer que peu ou pas ceux et celles qu’elles vont affecter (Buse et Harmer, 2007). On notera néanmoins que cette situation évolue. Le conseil d’administration de l’UNITAID a, par exemple, des sièges désignés pour les représentants des pays du Sud et des populations affectées. Ces efforts sont indispensables et louables, même s’ils demeurent souvent insuffisants pour compenser l’asymétrie des rapports de force qui peut exister au sein de ces plateformes, encore souvent dominées par le Nord (Martens, 2007).

11Dans ce contexte, on se doit de noter la démarche remarquable menée par le GFATM, qui a démontré en l’espace d’une décennie qu’il était possible de délivrer une aide efficace et transparente en plaçant les pays destinataires en position de décideurs, et en associant la société civile à la définition des orientations choisies par le biais de mécanismes de coordination nationaux. Ainsi le GFATM finance-t-il des programmes conçus par les pays eux-mêmes et évalués par un panel technique indépendant. Les représentants de la société civile se sont avérés essentiels pour assurer que les intérêts des patients, y compris les plus marginaux, soient pris en compte dans les plans nationaux de réponse. Cette expérience est importante car elle démontre qu’il est possible de revisiter la relation d’aide pour qu’elle devienne une véritable collaboration, visant à donner les moyens aux populations affectées de faire entendre leur voix et aux responsables de mettre en place la politique de santé qui, selon eux, sera le plus à même de répondre aux besoins de leur pays.

3.3. Les fondations privées et le cas particulier de la fondation Gates

12La montée en puissance des fondations privées, créditées pour avoir « amorcé la pompe » des partenariats de santé globale (Buse et Harmer, 2007), mérite aussi d’être examinée. Les grandes fondations familiales ont de longue date marqué de leur empreinte le paysage philanthropique et social, mais les volumes de leurs contributions sont aujourd’hui tels que leurs politiques de financement ont une influence profonde et transformative sur la santé globale (McCoy et al., 2009). C’est particulièrement le cas de la BMGF, qui à elle seule contribue autant dans le champ de la santé que toutes les autres fondations américaines réunies. « Tous les acteurs-clés de la santé globale ont une association avec la fondation Gates au travers d’une forme d’arrangement financier », écrivaient McCoy et al. en 2009 (notre trad.). Et le tableau peut en effet paraître écrasant : la fondation est le deuxième financeur au monde de l’ADS, le deuxième plus important donateur de l’OMS (2010b), et un fondateur et donateur de nombreux partenariats de développement de produits (PDP). Elle offre son soutien à de grandes universités (Harvard, Columbia, Imperial College, etc.), à des instituts de recherche et à des think tanks, et finance largement journalistes et médias – y compris PBS NewsHour, NPR, IPR et ABC – pour qu’ils couvrent les enjeux de santé (Doughton et Heim, 2011). Par ailleurs, la BMGF siège dans la majeure partie des conseils d’administration des partenariats public-privé et fait partie du groupe autoconstitué « H8 », qui rassemble les leaders mondiaux de la santé. Les discours de Bill Gates à la Conférence internationale sur le sida à Vienne en 2010 ou à l’Assemblée mondiale de la santé en 2011, indiquant aux pays membres la marche à suivre et les priorités à financer, ne font que confirmer, si doute il y avait encore, la prééminence du fondateur de Microsoft dans le domaine de la santé globale.

13Nul ne conteste que la BMGF ait injecté un dynamisme et des moyens nouveaux et indispensables dans le champ de la santé, et d’ores et déjà obtenu des résultats importants concernant la distribution de vaccins, la santé maternelle et infantile ou la recherche sur les maladies négligées (The Lancet, 2009). Mais cette domination n’est pas sans effets secondaires. Dès 2008, le Dr Arata Kochi, ancien responsable du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS, a alerté sa hiérarchie sur la dépendance croissante des équipes de chercheurs envers les financements de la fondation et sur la difficulté à obtenir des évaluations critiques indépendantes des projets de recherche ; il a également déploré que la domination de la BMGF étouffe la réflexion et la créativité au sein de la communauté scientifique (McNeil, 2008). D’autres voix s’élèvent pour mettre en cause la pertinence des priorités médicales de la fondation, notamment dans le domaine de la poliomyélite (McNeil, 2011). D’autres encore questionnent des approches s’appuyant essentiellement sur des solutions technologiques et scientifiques, aux dépens d’une réflexion plus globale qui tiendrait notamment compte des déterminants socio-économiques de la santé (Birn, 2005 ; McCoy et al., 2009).

14Si la BMGF est de facto devenue prescriptrice d’orientations de santé, elle n’a pas d’obligation d’associer à ses décisions ceux qui risquent d’être directement affectés, ni de système intrinsèque de responsabilité. Elle a le droit, comme toute fondation américaine, de dépenser ses fonds comme bon lui semble dans les limites de la loi. N’étant pas sujettes à des élections populaires comme peuvent l’être les gouvernements, les fondations privées opèrent en dehors des paramètres démocratiques classiques et ne peuvent donc pas être influencées de la même manière que des élus par leurs administrés (Stuckler et al., 2011). Comme l’a reconnu Bill Gates lui-même, « les fondations sont particulières car elles n’ont pas à se soucier d’être éliminées aux prochaines élections ou au prochain conseil d’administration » (Gates, 2009, 16, notre trad.). Dans ce contexte, des processus de décision plus inclusifs et intelligibles contribueraient certainement à apaiser les craintes de ceux qui s’inquiètent du déficit de transparence et de responsabilité de l’institution. Ils permettraient aussi de répondre aux critiques sur le bien-fondé et la légitimité du système philanthropique, qui pose comme hypothèse que « des managers privés savent mieux piloter l’argent public que l’Etat. […] Est-ce bien à eux de décider quels sont les principaux enjeux de santé publique à travers le monde ? » s’interrogeait ainsi récemment la fiscaliste canadienne Brigitte Alepin (Fay, 2011). S’il est vrai que la défiscalisation des dons privés transfère une partie des recettes fiscales et de la responsabilité sociale au secteur non étatique, rappelons tout de même que l’aide à la santé issue d’organismes privés à but non lucratif sert souvent à pallier les défaillances des pouvoirs publics en la matière. Elle permet par exemple d’assister des groupes de populations marginalisées ou criminalisées qui souvent ne peuvent pas accéder aux services publics par crainte de discrimination ou de harcèlement, ou pour des raisons de confidentialité, comme l’exemple des usagers de drogues au Kirghizistan ou en Ukraine le démontrait encore récemment (Spicer et al., 2011).

4. Y a-t-il un pilote dans l’avion de la santé globale ?

4.1. Erosion du leadership de l’OMS

15Dans ce nouveau tableau fragmenté de la santé globale, la question du rôle de l’OMS se pose de manière aiguë. L’organisation continue, comme elle en a mandat, de fixer les normes et directives qui constituent les fondations des politiques de santé au niveau national et international, et reste une plateforme essentielle pour la négociation d’accords internationaux entre les 193 pays membres. Dans certains domaines, comme le contrôle des épidémies, elle a même vu ses prérogatives renforcées. En dépit de cela, l’érosion du leadership de l’organisation et de sa capacité à gérer les crises semble s’être accentuée, comme on a pu le constater récemment lors de l’épidémie de choléra en Haïti (Chow, 2010).

  • 2  Celles-ci peuvent provenir d’Etats, d’agences onusiennes, de fondations, d’ONG ou de compagnies pr (...)

16Une partie des raisons de cet affaiblissement se trouve dans la dépendance croissante de l’agence vis-à-vis des contributions volontaires (graphique 4)2, qui représentent aujourd’hui 80 % de son budget total (contre 20 % en 1970). Contrairement aux contributions régulières, les contributions volontaires sont majoritairement affectées à des projets spécifiques dont la nature est déterminée par le donateur.

Graphique 3 – Evolution des contributions régulières et volontaires à l’OMS, 1990-2008 (en millions USD, 2008)

Source : IHME (2010).

17Ces contributions, pour autant qu’elles aient aidé à maintenir l’OMS à flot, ont des effets secondaires problématiques. Elles génèrent une compétition parfois dommageable entre départements de l’agence (GHW, 2008) et peuvent fluctuer de manière importante d’une période budgétaire sur l’autre, comme leur baisse de plus de 10 % en 2011 est venue douloureusement le rappeler (AFP, 2011). Mais plus inquiétant encore, elles ont aussi graduellement dépossédé l’OMS de leviers d’arbitrage financier essentiels à l’accomplissement de ses objectifs stratégiques, laissant les visions et intérêts immédiats des donateurs se substituer à la vision collective, négociée et souvent à plus long terme de l’organisation. Les débats internes de l’OMS reflètent ces inquiétudes : « La situation où se trouve actuellement l’OMS, qui tire 80 % de ses recettes de contributions volontaires […] n’est pas tenable. Si rien ne change, il sera impossible de mieux apparier les fonds avec les priorités définies d’un commun accord » (OMS, 2010a). De fait, des analyses ont d’ores et déjà montré les distorsions qui résultent de cette situation. Les maladies infectieuses reçoivent par exemple 87 % des ressources de l’agence, qu’il s’agisse de régions où la mortalité est majoritairement associée à des pathologies infectieuses ou non (Stuckler et al., 2008). Si des discussions sur le financement sont en cours dans le cadre de la réforme de l’OMS, rien n’indique à ce stade que les Etats seront mis au pied du mur ou que les propositions permettront de modifier radicalement cette situation.

4.2 Vers une perte d’indépendance de l’OMS ?

18L’influence croissante du secteur privé à but lucratif sur les décisions et politiques de l’OMS alimente, elle aussi, des débats récurrents. Les groupes d’experts de l’organisation semblent notamment offrir un terrain fertile aux collusions. En décembre 2009, Wikileaks révéla par exemple que la Fédération internationale de l’industrie du médicament (FIIM) avait pu commenter le projet de rapport, pourtant confidentiel, d’un groupe de travail sur les financements innovants pour la recherche et le développement (KEI, 2009). Lors de la 63e Assemblée mondiale de la santé, en mai 2010, l’Inde et l’Amérique latine exprimèrent leurs vives critiques sur le rapport final des experts, reprochant à ceux-ci d’avoir présenté des conclusions faisant la part trop belle aux thèses des industriels du médicament (Benkimoun, 2011) et éliminant la plupart des mesures innovantes qui remettaient en cause certains aspects du système de la propriété intellectuelle tel qu’il fonctionne aujourd’hui. La constitution d’un nouveau groupe d’experts, dans lequel fut nommé Paul Herrling, directeur de la recherche chez Novartis et lui-même auteur d’une des trois propositions retenues par le groupe d’experts précédent (Duparc, 2011a), ne fit que renforcer les inquiétudes de la société civile quant aux problèmes de conflits d’intérêts au sein de l’OMS (HAI, 2011). Dans ce contexte, la perspective de la mise sur pied d’un « forum mondial de la santé », qui pourrait « aider à infléchir les décisions et les programmes d’action de l’OMS », réjouissent certains, qui y voient une opportunité d’injecter de la cohérence dans un paysage fragmenté et déstructuré, mais préoccupent d’autres, qui craignent de voir s’accroître sensiblement l’influence de l’industrie sur la politique sanitaire de l’agence (Duparc, 2011b). Si l’on peut se réjouir des assurances données par la directrice de l’OMS, le DrMargaret Chan, que la réforme en cours sera conduite sans « compromettre l’indépendance de l’OMS », des questions légitimes persistent sur la nature des garde-fous qui seront mis en place pour préserver l’intérêt public et éviter, dans les faits, une perte d’indépendance précieuse, sans laquelle l’impartialité des jugements de l’organisation pourrait être légitimement mise en question.

5. Conséquences de ces transformations

5.1. Quel impact pour l’aide dans le domaine de la santé ?

19L’aide au développement dans le secteur de la santé de même que les nouveaux acteurs ont été essentiels à l’expansion des activités et des services dans une variété de domaines ces quinze dernières années. En septembre 2010, le « United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief » (PEPFAR) estimait avoir fourni des antirétroviraux à plus de 3,2 millions de personnes à travers le monde (PEPFAR, 2011). Le GFATM (2011) rapporte pour sa part que ses activités ont sauvé 6,5 millions de vies entre 2002 et 2010. Mises sous traitement, distributions de moustiquaires imprégnées, campagnes massives de vaccinations – ces acteurs ont repoussé les limites de ce qui était communément considéré comme possible (Balabanova et al., 2010). Les partenariats de développement de produits (PDP) ont permis quant à eux de stimuler la recherche et le développement dans des domaines jusqu’alors négligés par l’industrie, faute de marchés solvables. Ainsi la Drugs for Neglected Diseases Initiative (DNDI) est-elle parvenue en à peine huit ans d’existence à livrer deux nouveaux antipaludiques et le premier traitement amélioré depuis vingt-cinq ans contre la trypanosomiase.

20Ces résultats, pour impressionnants qu’ils soient, ne permettent pas de tirer des conclusions définitives sur l’impact de l’aide. Méthodes de calcul disparates, données parcellaires, risque avéré de double comptabilisation des destinataires par les financeurs (dans le domaine du sida notamment) sont autant d’obstacles à l’obtention de résultats consolidés. Rappelons aussi que l’aide dans le secteur de la santé, aussi importante soit-elle, ne représente qu’une portion des dépenses de santé, aux côtés des contributions nationales et des dépenses des ménages. Si des milliards de dollars ont donc été collectivement investis, il est difficile, en dehors de certains programmes verticaux, de déterminer précisément quelle part des résultats est attribuable à l’aide, ou lesquelles des interventions, en santé ou dans d’autres domaines (habitat, assainissement, etc.), ont pu contribuer à ces résultats. Par ailleurs, en dépit de tendances assurément positives, le tableau reste mitigé. Si en moyenne l’espérance de vie continue de croître à travers le monde, elle a décliné en Afrique subsaharienne, conséquence des ravages de l’épidémie de sida (GHW, 2008). Et si dans l’ensemble une réduction des taux de mortalité infantile a pu aussi être observée, plus de 7 millions d’enfants n’auront pas atteint l’âge de 5 ans en 2011, et seule une minorité de pays sont en passe d’atteindre les Objectifs du Millénaire dans ce domaine (IHME, 2010).

5.2. L’accès aux médicaments : une bataille à recommencer ?

21L’expansion des services mentionnée plus haut n’aurait pas été concevable sans l’arrivée sur le marché de médicaments abordables. En 2000, grâce à la compétition générée par l’introduction de médicaments génériques, les prix des antirétroviraux chutèrent de 90 % en l’espace de quelques mois. Le mérite de ces succès revient à la mobilisation soutenue des activistes, au rôle joué par les compagnies productrices de génériques et au leadership de quelques pays du Sud, dont particulièrement le Brésil, la Thaïlande, l’Inde et l’Afrique du Sud. Maisla situation est fort différente aujourd’hui. Les pays producteurs de génériques sont dorénavant soumis aux obligations associées à leur appartenance à l’Organisation mondiale du commerce (OMC) et doivent notamment délivrer des brevets sur les médicaments ; l’Inde a ainsi dû adapter sa loi sur la propriété intellectuelle en 2005. Alors qu’elles pouvaient par le passé fabriquer des copies de médicaments de marque, les fabricants de génériques sont aujourd’hui contraints d’attendre vingt ans avant de pouvoir procéder à des copies de nouveaux médicaments. En l’absence de compétition, les traitements innovants, moins toxiques et plus efficaces – mais sous brevet – risquent fort de rester hors de portée des patients du Sud. Les exceptions inscrites dans les accords sur la protection de la propriété intellectuelle laissent aux pays la possibilité d’utiliser certains outils pour améliorer l’accès (licence obligatoire, importation parallèle, etc.), mais les pressions des pays du Nord pour limiter l’usage de ces flexibilités et les menaces de répercussions commerciales sont énormes, comme la Thaïlande a pu en faire l’expérience en 2007. Par ailleurs, les tentatives des pays du Nord d’imposer des régimes toujours plus stricts (notamment par le biais d’accords bilatéraux et multilatéraux) sont constantes et mettent en danger les capacités des pays du Sud à produire ou importer les médicaments génériques dont ils ont besoin. C’est donc bel et bien à une remise en cause de l’équilibre âprement négocié à Doha entre intérêts des détenteurs de brevets d’une part, et intérêts des patients d’autre part, que l’on assiste aujourd’hui.

5.3. Systèmes de santé : un bilan qui reste à améliorer

22La fragmentation du paysage de la santé ne s’est pas faite sans heurts pour les pays destinataires. De nombreuses études ont décrit les problèmes associés à l’explosion du nombre des interlocuteurs, y compris les coûts transactionnels élevés (Balabanova et al., 2010) et la pression accrue sur des institutions nationales par définition en capacité limitée. Ainsi l’exemple de la Tanzanie prêterait à sourire s’il était fictif : lorsque le nombre de donateurs a explosé à la fin des années 1990, le gouvernement s’est retrouvé avec la responsabilité de produire 2400 rapports par trimestre, et ce pour un volume total d’aide quasiment inchangé (Birdsall et Deese, 2004). Au-delà du nombre d’interlocuteurs, qui constitue un problème en soi, le choix des approches verticales par une partie de la mouvance des nouveaux acteurs et certains donateurs bilatéraux, et leurs impacts sur les systèmes ont donné lieu à l’un des débats les plus animés de cette dernière décennie. Si ces programmes ont montré leur efficacité pour améliorer l’accès aux soins concernant des maladies spécifiques, ils se sont aussi heurtés à des obstacles qui sont devenus plus importants à mesure que la réponse progressait : nombre insuffisant de travailleurs de la santé, déficience des systèmes d’information, faiblesse des chaînes d’approvisionnement, etc. Les conclusions de diverses études semblent indiquer que les programmes verticaux avaient eu, dans l’ensemble, des effets « principalement positifs, certains négatifs » sur les systèmes de santé (WHO MPSCG, 2009). Les programmes contre le VIH/sida ont, par exemple, contribué à améliorer l’accès aux services périnataux en Haïti ou les compétences du personnel de la santé au Rwanda (Walton et al., 2004 ; Price et al., 2009). D’autres observateurs ont pour leur part mis en évidence la distorsion des budgets nationaux de la santé induite par les programmes verticaux (Sridhar et Batniji, 2008), la cannibalisation des ressources humaines par les activités financées et les acteurs qui les mettent en place (Shiffman, 2008 ; Hanefeld et Musheke, 2009), le déplacement partiel des dépenses domestiques de santé (IHME, 2010) ou les biais associés à la recherche de résultats rapides aux dépens d’efforts pour faire face à des problèmes plus systémiques. Sensibles à ces réalités, les protagonistes ont graduellement évolué. Le GFATM estimait par exemple en 2009 que 35 % de ses fonds contribuaient de manière directe au renforcement des systèmes. Il est aujourd’hui communément admis que la distinction vertical/horizontal est dépassée et que les deux approches ont un rôle à jouer, pour autant qu’elles soient utilisées d’une manière qui permette de maximiser les synergies et renforcer les capacités.

23Aux écueils mentionnés ci-dessus viennent enfin s’ajouter des problèmes liés au fonctionnement de l’aide au développement en général : attachement des pays donateurs aux cycles annuels d’appropriation, qui affaiblissent les capacités de planification à long terme des pays ; nature imprévisible des financements disponibles ; faibles montants destinés au support sectoriel ; renvois d’une large proportion des fonds au Nord sous forme de commandes, de consultants ou de frais de personnel (Delaunay, 2011). Les différences d’opinions et d’idéologies entre pays donateurs génèrent aussi des tensions pour les destinataires (Balabanova et al., 2010). De fait, les donateurs sont influencés par leur propre tradition, qui souvent prédétermine leur préférence en termes de politique de santé. Leurs manières de concevoir le rôle des marchés, des acteurs privés, des institutions publiques ou la place de la propriété intellectuelle peuvent être différentes, voire contradictoires (GHW, 2008), comme les discussions animées sur les systèmes d’assuranceou l’émission de licences obligatoireslont montré. On notera aussi que l’autonomie des gouvernements pour définir des politiques de santé est fréquemment limitée par des paramètres macroéconomiques (p. ex. le Fonds monétaire international – FMI) et par des accords commerciaux qui sont souvent négociés sans que soit pris en compte leur impact possible sur la santé. De Paris à Accra, des engagements répétés ont été pris par les pays donateurs pour tenter de remédier aux dysfonctionnements de l’aide. Si des progrès ont pu être observés, des voix s’élèvent néanmoins pour regretter que l’alignement, la coordination et l’harmonisation soient trop lents et la mise en œuvre des réformes loin d’être optimale au niveau national (ROA, 2010).

6. En conclusion

24La santé est parvenue, ces dernières années, à mobiliser des ressources et des énergies nouvelles. Les besoins étaient immenses, et la réponse non seulement nécessaire, mais vitale pour des millions de patients. On ne peut que saluer cette prise de conscience mondiale sur les questions de santé et la mobilisation qu’elle a suscitée, même si elle reste encore insuffisante au regard des besoins. La multiplication des acteurs n’a pas seulement contribué à augmenter la masse critique des organisations impliquées dans la santé, elle a aussi profondément modifié l’architecture de la santé globale. Les nouveaux acteurs de la santé ont capté une partie importante des ressources privées et publiques supplémentaires disponibles et se sont imposés comme les pièces maîtresses de ce nouvel échiquier, aux dépens des institutions publiques qui ont graduellement perdu leur prépondérance et ont vu leur leadership s’affaiblir. Le secteur privé à but lucratif, invité aux tables des discussions, s’est peu à peu imposé comme l’une des clés de ce nouveau tableau, aux côtés de fondations dont les contributions continuent d’influencer l’agenda de manière toujours plus poussée. Cette transformation du champ de la santé ne s’est pas faite sans heurts ni tensions pour les pays destinataires. Même si de réels efforts ont été déployés, les décisions continuent de n’associer que trop marginalement ceux qu’elles risquent d’affecter et leurs représentants.

25Dans ce contexte, quelques pistes mériteraient d’être explorées pour maximiser les bénéfices de cette diversité foisonnante. En premier lieu, il semble urgent d’accroître la participation des pays du Sud et des représentants de la société civile aux décisions qui les concernent. Il ne s’agit pas ici de se contenter d’une représentation symbolique au sein d’organes de décision, mais bel et bien de revisiter la relation d’aide pour donner les moyens aux responsables de mettre en place la politique de santé qui, selon eux, sera la plus à même de répondre aux besoins de leur pays. Au sein des mécanismesdecoordination nationaux du GFATM en Ukraine ou dans les forums publics d’Umgungundlovu en Afrique du Sud, la société civile joue un rôle croissant pour exiger de plus solides dispositifs de consultation et de responsabilité. On ne peut qu’appeler de nos vœux le renforcement de cette forme d’engagement, qui contribue à garantir que les orientations des divers acteurs reflètent aux mieux les besoins et les aspirations des administrés. Dans un contexte de plus en plus fragmenté, il semble aussi plus important que jamais de renforcer le rôle directeur et normatif de l’OMS, institution qui occupe une place unique pour offrir une expertise technique indépendante et garantir la protection de l’intérêt public. Cela ne pourra se faire sans les efforts concertés des Etats pour s’assurer que le budget de fonctionnement de l’organisation lui permette de jouer ce rôle. Par ailleurs, dans un contexte où les enjeux de santé ne peuvent être abordés de manière isolée, une cohérence accrue entre secteurs serait souhaitable pour s’assurer notamment que les efforts engagés dans le champ de la santé ne soient pas contrecarrés par des positions adoptées dans d’autres domaines (p. ex. le commerce). Il serait enfin bon de prendre le temps d’examiner plus avant les risques et bénéfices associés au modèle des partenariats public-privé qui dominent aujourd’hui le champ de la santé. Si le secteur privé à but lucratif occupe une place qui doit être reconnue, il semble nécessaire de mieux appréhender les intérêts qu’il représente, d’étudier de façon approfondie l’influence formelle et informelle qu’il exerce sur les différents acteurs, et de mettre en place des mécanismes robustes pour gérer les conflits et garantir que ce soit l’intérêt public et celui des patients qui prévalent.

Top of page

Bibliography

AFP (Agence France Presse) (2011) L’OMS ouvre sa 64e Assemblée sur fond d’austérité budgétaire et de réforme, 5 mai.

AidWatch (2011) Between Austerity and Political Will : EU MS ODA Budgets in 2011, February.

Balabanova, D., M. McKee, A. Mills, G. Walt et A. Haines (2010) « What Can Global Health Institutions Do to Help Strengthen Health Systems in Low Income Countries ? », Health Research Policy and Systems, 8(22), DOI 10.1186/1478-4505-8-22.

Benkimoun, P. (2011) « La complaisance à l’égard d’un laboratoire peut miner une institution », Le Monde, 23-24 janvier.

Birdsall, N. et B. Deese (2004) « Hard Currency : Unilateralism Doesn’t Work for Foreign Aid Either », Washington Monthly, March, http://www.washingtonmonthly.com/features/2004/0403.birdsall.html (consulté le 22 avril 2011).

Birn, A.-E. (2005) « Gates’s Grandest Challenge : Transcending Technology as Public Health Ideology », The Lancet, 366(9484), pp. 514-519, DOI 10.1016/S0140-6736(05)66479-3.

Buse, K. et A. M. Harmer (2007) « Seven Habits of Highly Effective Global Public-Private Health Partnerships : Practice and Potential », Social Science and Medicine, 64, pp. 259-271.

Chow, J. C. (2010) « Is the WHO Becoming Irrelevant ? », Foreign Policy, 8 December.

Delaunay, S. (2011) Etats des lieux de l’infection VIH en république de Centrafrique et piste de réflexion pour MSF, rapport interne MSF, avril.

De Torrenté, N. (2009) The Global Health Landscape : Mapping Trends and Developments of Relevance to MSF, rapport interne MSF, June.

DFID (Department for International Development) (2007) The International Health Partnership Launched Today, 5 September, http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/http://www.dfid.gov.uk/Media-Room/News-Stories/2008/The-International-Health-Partnership-Launched-Today/  (consulté le 15 avril 2011).

Doughton, S. et K. Heim (2011) « Does Gates Funding of Media Taint Objectivity ? », The Seattle Times, 19 February, http://seattletimes.nwsource.com/html/localnews/2014280379_gatesmedia.html (consulté le 5 mai 2011).

Duparc, A. (2011a) « L’OMS face à un nouveau conflit d’intérêts », Le Monde, 23-24 janvier.

Duparc, A. (2011b) « L’Organisation mondiale de la santé, une agence de plus en plus privée », Le Monde, 19 mai.

England, R. (2007) « Head to Head : Are We Spending too much on HIV ? », British Medical Journal, 334(7589), DOI 10.1136/bmj.39113.402361.94.

Fay, S. (2011) «Les “philanthropes” confisquent l’action publique », Le Nouvel Observateur, 31 mars-6 avril.

Fidler, D. P. (2007) « Architecture amidst Anarchy : Global Health’s Quest for Governance », Global Health Governance, 1(1), http://www.ghgj.org/Fidler_Architecture.pdf.

Gates, B. (2009) 2009 Annual Letter from Bill Gates (Seattle : Bill and Melinda Gates Foundation),http://www.gatesfoundation.org/annual-letter/Documents/2009-bill-gates-annual-letter.pdf.

GFATM (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme) (2011) Faire la différence : rapport 2011 sur les résultats du Fonds mondial (Genève : GFATM).

GHW (Global Health Watch) (2008) Global Health Watch 2 : An Alternative World Health Report (London and New York : Zed Books).

HAI (Health Action International) (2011) Statement on Conflicts of Interest Delivered at WHA on behalf of HAI, Berne Declaration, KEI, TWN, PHM, IBFAN, 20 May, http://haieuropestaffblog.blogspot.com/2011/05/statement-on-conflicts-if- interest.html (consulté le 23 mai 2011).

Hanefeld, J. et M. Musheke (2009) « What Impact Do Global Health Initiatives Have on Human Resources for Antiretroviral Roll-Out ? A Qualitative Policy Analysis of Implementation Processes in Zambia », Human Resources for Health, 7(8), DOI 10.1186/1478-4491-7-8.

HLTF (High Level Task Force on Innovative Financing for Heath Systems) (2009), Working Group 1 : Constraints to Scaling Up and Costs, final draft, 5 June.

IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation) (2010) Financing Global Health 2010 : Development Assistance and Country Spending in Economic Uncertainty (Seattle, WA : IHME).

Kamal-Yanni, M. et D. Berman (2011) Erring on the Side of the Poor and not Profits, http://www.msfaccess.org/main/vaccines/erring-on-the-side-of-the-poor-and-not-profits, 6 July (consulté le 12 juillet 2011).

KEI (Knowledge Ecology International) (2009) Wikileaks Documents Related to the WHO EWG, 9 December, keionline.org/node/763 (consulté le 5 mai 2011).

Martens, J. (2007) Multistakeholder Partnerships : Future Model of Multilateralism ? Dialogue on Globalization nº 29, occasional paper (Berlin : Friedrich-Ebert-Stiftung).

McCoy, D., G. Kembhavi, J. Patel et A. Luintel (2009) « The Bill and Melinda Gates Foundation’s Grant-Making Programme for Global Health », The Lancet, 373(9675), pp. 1645-1653, DOI 10.1016/S0140-6736(09)60571-7.

McDonald, R. et R. Horton (2009) « Trade and Health : Time for the Health Sector to Get Involved », The Lancet, 373(9660), pp. 273-274, DOI 10.1016/S0140-6736(08)61773-0.

McNeil, D. (2008) « Gates Foundation’s Influence Criticized », The New York Times, 16 February.

McNeil, D. (2011) « Gates Calls for a Final Push to Eradicate Polio », The New York Times, 31 January.

Murray, C., B. Anderson, R. Burstein, K. Leach-Kemon, M. Schneider, A. Tardif et R. Zhang (2011) « Development Assistance for Health : Trends and Prospects », The Lancet, 378(9785), pp. 8-10, DOI 10.1016/S0140-6736(10)62356-2.

OMS (Organisation mondiale de la santé) (2010a) Le financement futur de l’OMS, rapport d’une consultation informelle organisée par le directeur général, WHO/DGO/2010.1 (Genève : OMS).

OMS (2010b) Contributions volontaires par fonds et par donateur pour l’exercice 2008-2009, A63/INF.DOC./4 (Genève : OMS).

PEPFAR (United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief) (2011) PEPFAR Funding : Investments That Save Lives and Promote Security, http://www.pepfar.gov/press/80064.htm(consulté le 22 avril 2011).

Price, J. E., J. A. Leslie, M. Welsh et A. Binagwaho (2009) « Integrating HIV Clinical Services into Primary Healthcare in Rwanda : A Measure of Quantitative Effects », AIDS Care, 21(5), pp. 608-614.

Ravishankar, N., P. Gubbins, R. J. Cooley, K. Leach-Kemon, C. M. Michaud, D. T. Jamison et C. J. L. Murray (2009) « Financing of Global Health : Tracking Development Assistance for Health from 1990 to 2007 », The Lancet, 373(9681), pp. 2113-2124, DOI 10.1016/S0140-6736(09)60881-3.

Richter, J. (2004) Public-Private Partnerships and International Health Policy-Making : How Can Public Interests Be Safeguarded ? (Helsinki : Ministry for Foreign Affairs of Finland, Development Policy Information Unit).

ROA (Reality of Aid) (2010) Aid and Development Effectiveness : Towards Human Rights, Social Justice and Democracy (Quezon City : IBON Books), http://www.realityofaid.org/roa-reports/index/secid/375/part/1 (consulté le 22 avril 2011).

Shiffman, J. (2008) « Has Donor Prioritization of HIV/AIDS Displaced Aid for Other Health Issues ? », Health Policy and Planning, 23(2), pp. 95-100, DOI 10.1093/heapol/czm045.

Spicer, N., D. Bogdan, R. Brugha, A. Harmer, G. Murzalieva et T. Semigina (2011) « “It’s Risky to Walk in the City with Syringes” : Understanding Access to HIV/AIDS Services for Injecting Drug Users in the Former Soviet Union Countries of Ukraine and Kyrgyzstan », Globalization and Health, 7(22), DOI 10.1186/1744-8603-7-22.

Sridhar, D. et R. Batniji (2008) « Misfinancing Global Health : A Case for Transparency in Disbursements and Decision-Making », The Lancet, 372(9644), pp. 1185-1191, DOI 10.1016/S0140-6736(08)61485-3.

Stuckler, D., S. Basu et M. McKee (2011) « Global Health Philanthropy and Institutional Relationships : How Should Conflicts of Interest Be Addressed ? », PLoS Med, 8(4), DOI 10.1371/journal.pmed.1001020.

Stuckler, D., L. King, H. Robinson et M. McKee (2008) « WHO’s Budgetary Allocations and Burden of Disease : A Comparative Analysis », The Lancet, 372(9649), pp. 1563-1569, DOI 10.1016/S0140-6736(08)61656-6.

The Economist (2011) « The End of AIDS ? Fighting Transmission », vidéo, 3 June, http://www.economist.com/blogs/multimedia/2011/06/end-aids (consulté le 10 juin 2011).

The Lancet (2009) « What Has the Gates Foundation Done for Global Health ? », The Lancet, 373(9675), p. 1577, DOI 10.1016/S0140-6736(09)60885-0.

UNIS (United Nations Information Service) (2000) Security Council Holds Debate on Impact of AIDS on Peace and Security in Africa, communiqué de presse, 11 January, UNIS/SC/1173.

Walt, G. et K. Buse (2000) « Partnership and Fragmentation in International Health : Threat or Opportunity ? », Tropical Medicine and International Health, 5(7), pp. 467-471, DOI 10.1046/j.1365-3156.2000.00596.x.

Walton, D. A., P. E. Farmer, W. Lambert, F. Léandre, S. P. Koenig et J. S. Mukherjee (2004) « Integrated HIV Prevention and Care Strengthens Primary Health Care : Lessons from Rural Haiti», Journal of Public Health Policy, 25(2), pp. 137-158, http://www.jstor.org/stable/3343417.

World Health Organization Maximizing Positive Synergies Collaborative Group (2009) « An Assessment of Interactions between Global Health Initiatives and Country Health Systems », The Lancet, 373(9681), pp. 2137-2169, DOI 10.1016/S0140-6736(09)60919-3.

Top of page

Notes

1 Trois des huit objectifs du Millénaire sont consacrés à la santé : réduire la mortalité infantile (nº 4) ; améliorer la santé maternelle (nº 5) ; combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies (nº 6).

2  Celles-ci peuvent provenir d’Etats, d’agences onusiennes, de fondations, d’ONG ou de compagnies privées.

Top of page

List of illustrations

Title Graphique 1 – Evolution de l’aide au développement en faveur de la santé, 1990-2010 (en milliards USD, 2008)
Credits Source : IHME (2010).
URL http://poldev.revues.org/docannexe/image/953/img-1.png
File image/png, 18k
Title Graphique 2 – Origine de l’aide au développement en faveur de la santé, 1990-2008 (en millions USD, 2008)
Credits Source : IHME (2010).
URL http://poldev.revues.org/docannexe/image/953/img-2.png
File image/png, 27k
Credits Source : IHME (2010).
URL http://poldev.revues.org/docannexe/image/953/img-3.png
File image/png, 18k
Top of page

References

Electronic reference

Marine Buissonnière, « La nouvelle donne de la santé globale : dynamiques et écueils », International Development Policy | Revue internationale de politique de développement [Online], 3 | 2012, Online since 03 April 2012, connection on 24 September 2017. URL : http://poldev.revues.org/953 ; DOI : 10.4000/poldev.953

Top of page

About the author

Marine Buissonnière

Directrice du Public Health Program de l’Open Society Foundations. De 2003 à 2007, elle a été secrétaire générale de Médecins sans Frontières (MSF) International, où elle a assuré la coordination et la coopération entre les 19 sections qui composent le mouvement MSF. Elle a également occupé des postes-clés en Corée, au Japon, en Chine et dans les territoires palestiniens.

Top of page

Copyright

Creative Commons Attribution-NonCommercial 3.0 Unported License.

Top of page
  • Logo The Graduate Institute of International and Development Studies
  • Logo DOAJ – Directory of Open Access Journals
  • Logo ERIH PLUS | NSD
  • Les cahiers de Revues.org